情報提供:大阪府立成人病センター

大阪がん情報提供コーナー

PDF アイコン健康保険 高額療養費制度 PDF ファイル

高額療養費払戻し手続きについて

【制度の概要】

 1ヶ月で医療機関に支払った医療費の額が一定の自己負担限度額を超えたとき、その超えた金額を支給する制度です。ただし、入院時の食事代や差額ベッド代は対象になりません。自己負担限度額は、年齢や所得、加入している医療保険によって異なります。

【70才未満の方の場合】

  • 月別、入院・外来別、医療機関別(総合病院の場合は診療科別)で計算しますが、薬局で支払った費用は、処方箋を交付した医療機関分と合算します。
  • 同じ世帯で21,000円以上の医療費が複数あるときは、それらを合算して自己負担限度額を超えた額が払い戻されます。
  • 12ヶ月以内に3回以上限度額を支払った場合、4回目以降の限度額は軽減されます。
  • 室料差額などの保険適用外の費用や入院時の食事代は払い戻しの対象外です。
  • 健康保険の種類によっては申請する必要がなく自動払いされる場合や、付加給付がある場合もあります。

1ケ月の自己負担限度額は世帯の所得に応じて衷のようになります。

所得区分 自己負担限度額 4回目以降
上位所得者 150,000円 +(総医療費-500,000円)×1% 83,400円
一般 80,100円 +(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
市町村民税
非課税世帯
35,400円 24,600円
[注]
  • 上位所得者とは国民健康保険では基礎控除後の総所得金額が600万円を超える世帯。
  • 協会けんぽ等は標準報酬月額が53万円以上の被保険者、被扶養者。
  • 過去1年間に3回以上自己負担限度額を支払った場合、4回目以降の限度額は軽減されます。
高額医療費計算式

「限度額適用認定証」について

平成24年4月から外来でも限度額適用認定証が使用できるようになりました。

70歳未満の方で入院の場合のみ、健康保険の種類にかかわらず、事前に手続きをしておくと、病院の窓口で多額の医療費を支払う必要がなくなります。

≪手続き方法≫

  1. 事前に各健康保険の窓口で、交付申請手続きを行います。
  2. 交付された限度額認定証を保険確認窓口に提示してください。
  3. 病院からの医療費の請求は、1ヶ月(暦月)の自己負担限度額になりますので、それをお支払いください。室料差額や食事代は別途必要です。

この手続きをしない場合は、従来どおり、全額支払っていただき、後日の申請で、約3~4ヵ月後に、自己負担限度額を超えた金額が払い戻されます。

【手続き窓口】

健康保険の種類 申請窓口
国民健康保険 市町村の国民健康保険係
健康保険 全国健康保険協会(協会けんぽ)
船員保険 全国健康保険協会
組合健康保険 各健康保険組合
(場合により自動還付や付加給付設定がある)
共済組合健康保険 各共済組合(自動還付や付加給付設定がある)

【70歳以上の方の場合】

70才以上の方は医療費の自己負担割合が所得に応じて1割又は3割負担になります。

1ヶ月の自己負担限度額は所得に応じて表のようになります。

外来(個人ごと) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者(3割負担) 44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【4回目以降44,400円】
一般(1割負担) 12,000円 44,400円
住民税非課税世帯(1割負担) 低所得者区分Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者区分Ⅰ 15,000円

[注]

  • 現役並み所得者とは、同一世帯に課税所得が145万円以上の70歳以上の被保険者がいる方。
  • 低所得Ⅱとは、世帯全員が住民税非課税の方。
  • 低所得Ⅰとは、世帯全員が住民税非課税で、その世帯員の各所得が必要経費・控除
    (年金の所得は控除額を80万円とする) を差し引いたときに0円となる方。

70才以上の方の場合、「高齢受給者証」、「後期高齢者医療被保険者証」を医療機関の窓口で提示することで、外来・入院医療費ともに自己負担限度額のみの支払いとなります。(自己負担限度額を超えた部分の病院窓口での請求はありません)

また、非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担減額認定証」を医療機関の窓口で提示すれば区分1・2のみの支払いとなります。

2013年6月